На фоне появления резистентных штаммов микроорганизмов даже самые эффективные в прошлом препараты становятся мало или не эффективными.
Наибольшую озабоченность вызывают Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas seruginosa and Enterobacter акроним ESKAPE.
Сейчас добавился “C”, for Clostridium difficile, ESKAPE. C.
В настоящее время в мире разработываются т.н. Antimicrobial Stewardship Program, которые направлены на правильное использование антибиотиков в клинической практике.
Существует две модели эмпирической антибиотикотерапии:
1, Эскалационная, принцип которой, постепенное нарастание антимикробного воздействия , при неэффективности стартовых мероприятий (обычно использовалась при относительно не тяжелом течении болезни )
2. Дескалационная, заключающаяся в максимально мощном воздействии на инфекционный агент с началом терапии, с постепенным снижением усилий, при улучшении состояния пациента (обычно использовалась при тяжелом, критическим течении болезни, когда нет времени на подбор терапии).
Частным случаем является “ступенчатая терапия”-переход от парентеральных форм к пероральной терапии.
В настоящее время считается, что “Rather than thinking more and longer is better, we're thinking about the collateral damage—more colonizing bacteria is the big risk—and looking at more potent drugs for shorter durations”.
Вместо того, чтобы думать как много и долго, мы думаем о сопутствующий ущербе от со-колонизации бактериями и выбираем более мощные антибиотики и максимально короткие сроки.
То есть отдается преимущество дескалационной модели терапии, направленной на максимально эффективное и по возможности максимально короткое лечение инфекции, для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов. Больше всего тревожит рост количества резистентных форм к карбапенемам.
В последнее время, появились новые антибиотики, о которых многие слышали, но не имеют достаточного опыта и информации по преимуществам каждого из них, в конкретных ситуациях.
Начнем с группы т.н. новых антибиотиков и особенностях их применения
- linezolid группа oxazolidinone (Зивокс)
- daptomycin,(Cubicin), Telavancin (Vibativ),Тейкопланин(таргоцид) группа lipo-glycopeptide
- quinupristin-dalfopristin группа streptogramin (Synercid)
- Tigecycline (Tigacil) группа glycylcycline
- Ceftaroline(Teflaro) , Ceftobiprole (цефалоспорины 5 поколения)
В основном новые антибиотики разработаны для лечения грам-положительных бактерий, MRSA (метицилинустойчивых), VRE (ванкомицин резистентных), vancomycin-intermediate S. aureus (VISA), heteroresistant VISA (hVISA), and vancomycin-resistant S. aureus (VRSA), multidrug resistant (MDR)
Обычно их сравнивают со стандартным препаратом ванкомицином, который был лучшим до настоящего времени препаратом для лечения грам(+) микроорганизмов, особенно MRSA, которые сейчас быстро распространяются во всем мире.
Итак краткая характеристика:
-Linezolid -особенно эффективен при ванкомицинустойчивой грам(+) микрофлоре, MRSA, pneumococci, enterococci, может быть эффективным при лечении анаэробов and Mycobacteria
Одобрен для лечения внегоспитальных пневмониях,в т.ч. вентилятор-ассоциированных, инфекций кожи и мягких тканей,
может быть в иньекционной и пероральной форме, что удобно (100% биодоступность)
недостатки
-неэффективность при кровяных инфекциях
-практически полное отсутствие грам(-) активности,
-при длительном (более 2-х недель может вызвать тромбоцитопению)
-серотониновый синдром
Daptomycin
ванкомицинустойчивой грамм(+) микрофлоре
Одобрен для инфекции мягких тканей, бактеремия,, эндокардит правого сердца
Недостаток: мало эффективен при пневмонии, может быть перекрестная устойчивость к ванкомицинустойчивой грамм(+) микрофлоре
Quinupristin-dalfopristin
ванкомицинустойчивой грамм(+) микрофлоре
недостаток : не применяется для central venous access, и слабо эффективен при MRSA пневмонии
Тейкопланин
грам(+) микрофлоре, methicillin-resistant Staphylococcus aureus,Enterococcus faecalis.
Новые препараты для лечения грам(+) и грам(-) инфекций
Tigecycline
Одобрен для лечения инфекций кожи и мягких тканей и внутриабдоминальных инфекций вт.ч. "диабетической стопы", внегоспитальных пневмоний , инфекций мочевых путей
недостаток : не очень хорош при пневмонии, инфекции P. aeruginosa
Очень перспективы новые цефалоспорины 5 поколения
Представителями являются
Ceftaroline fosamil (Teflaro)
И Ceftobiprole
эффективен при многих грам(+) и грам(-)внегоспитальных инфекциях, практически почти так же как и меропенем (самый мощный среди карбапенемов).
Существенно, в 16 раз эффективнее цефтриаксона и в 4 раза ванкомицина при грам(+) инфекциях, в т .числе hVISA, VISA, and VRSA ,MRSA .
в т.ч. где не эффективны линезод, даптомицин и квинупристин/дальфопристин
но слабее цефтриаксона при лечении грамм (-)инфекциях (Citrobacter freundii ,Klebsiella pneumoniae ,Morganella morganii, Proteus mirabilis (Serratia marcescens H. influenzae and M. Catarrhalis)
грам(+) anaerobes Peptostreptococcus ., Propionibacterium ., non-difficile Clostridium .
Возможно вутримышечное введение
Недостаток; малая активность при инфекции Pseudomonas aeruginosa
Несколько слов о важной группе карбапенемов
-меропенем (эталонный препарат), имепинем, дорипенем, этаропинем
Зачастую особых различий междц ними не замечают, но есть ньюансы
-doripenem (Doribax), эффективен при резистентности к другим карбапенемам, более эффективен при лечении Pseudomonas aeruginosa,
Используется для лечения интраабдоминальных, кожных и мягких тканей инфекций в т.ч. , "диабетическая стопа", внегоспитальные пневмонии , инфекции мочевых путей
Недостатчно эффективен при Acinetobacter инфекции
-ertapenem (Invanz)
хорош при биларных инфекциях, но только слабее других карбапенемов, хотя и применяется 1 раз в сутки, что удобно.
на горизонте новые кабапенемы :biapenem, panipenem, tonopenem
О других широкоизвестных антибиотиках много написано.
Только некоторые ремарки.
-Цефалоспорины
-цефоксетин, цефотетан, цефуросим –эффективнее других при анаэробных инфекциях
-цефоперазон-препарат выбора при инфекциях желчных путей т.к. выделяется через желчь
-цефтриаксон удобен для амбулаторной практики т.к. может успешно применятся один раз в день.
- цефалоспорины 3 поколения –самые эффективные в этой группе для лечения грамотрицательных инфекций.
азтреонам- считавшийся эталонным для лечения грам (-)микрофлоры, в СНГ почему то очень редко использующийся.
комбинация ванкомицин+ азтреонам считалась универсальной.
Антимикробные препараты с перспективами на возвращение в условиях роста резистентности микроорганизмов, применение которых ограничивались токсичностью.
-Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, бисептол)
for MRSA
-Colistin
для MDR мультирезистентных. Acinetobacter, Pseudomonas and carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,
однако очень токсичен, бычно применяется при небулайзерной терапии, например при муковисцидозе
-Fosfomycin (Monurol)
для лечения MRSA, VRE and ESBL(продуцирующих беталактамазу)
-Aminoglycosides
как часть терапии устойчивых штаммов Pseudomonas
-Rifampin (Rifadin, Rimactane)
как часть терапии MRSA, качестве комбинированной терапии из-за быстрого развития резистентности при монотерапии
Перечислю также препараты для лечения Pseudomonas aeruginosa
http://en.wikipedia.org/wiki/Pseudomonas_aeruginosa
aminoglycosides (gentamicin, amikacin, tobramycin,
quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, but not moxifloxacin)
cephalosporins (ceftazidime, cefepime, cefoperazone, cefpirome, ceftobiprole, but not cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime)
antipseudomonal penicillins: carboxypenicillins (carbenicillin and ticarcillin), and ureidopenicillins (mezlocillin, azlocillin, and piperacillin.
carbapenems (meropenem, imipenem, doripenem, but not ertapenem)
polymyxins (polymyxin B and colistin)[33]
monobactams (aztreonam) действует на большинство грамм(-)бактерий
и др.
Рекомендую отличный ресурс по антибиотикотерапии, первые полгода БЫЛ бесплатно (сейчас 30$) - http://www.hopkinsguides.com/